Zarodek potrafi się zagnieździć, zaimplantować nieprawidłowo, poza jamą macicy. Jego nieprawidłowa lokalizacja powoduje, że tak umiejscowiona ciąża nie może prawidłowo się rozwijać, w jej następstwie nie może urodzić się zdrowy człowiek. Oczywiście istnieją od tego niezwykle rzadkie odstępstwa, które możemy nazwać w pełni cudami. Zdarzają się cuda, o tym wiemy nie tylko z religii, ale także z biologii i medycyny.

Są opisane w piśmiennictwie naukowym przypadki donoszenia i urodzenia zdrowego dziecka z ciąży pozamacicznej, z ciąży brzusznej, z ciąży szyjkowej [1]. Są one jednak tak rzadkie, że w naukowym myśleniu o postępowaniu wobec ciąży pozamacicznej odrzuca się, tak jak w obliczeniach matematycznych odrzuca się absolutne skrajności.

Współczesna medycyna dąży w swoim działaniu do jak najwcześniejszego rozpoznania wszelkich schorzeń, w tym oczywiście ciąży umiejscowionej ektopowo, czyli tej ciąży, która zaimplantowała się poza wnętrzem macicy, po to, aby tę ciążę – nie zniszczyć, nie usunąć, ale po to, aby podjąć działania ratujące narząd prokreacyjny, a nawet życie kobiety, matki. Ciąża, o której mówimy – lokalizując się poza wnętrzem macicy – sama odebrała sobie możliwość prawidłowego rozwoju. Jeżeli np. ciąża zagnieździła się w jajowodzie, w jego najszerszej części, co się zdarza najczęściej (w jego części bańkowej), to może ona rosnąć do pewnego momentu, najczęściej do 8 – 9 tygodnia ciąży, czasami nieco dłużej. Jest wówczas ciążą żywą, ale czy zdrową, czy mogącą się dalej rozwijać, to już sprawa dyskusyjna. Natomiast poza wszelką dyskusją jest to, że nie może ona dorosnąć do fazy umożliwiającej życie pozałonowe. Na ogół, w I trymestrze tak zlokalizowanej ciąży, następuje pęknięcie jajowodu lub tzw. poronienie trąbkowe, czyli „urodzenie” się płodu do wnętrza brzucha. Obie te możliwości dają finalnie śmierć płodu i znaczne zagrożenie dla życia matki. Nie ma współcześnie żadnych możliwości umożliwienia temu płodowi dalszego rozwoju, a co za tym idzie jego przeżycia.

Zarodek, płód, to pojęcia stricte embriologiczne. Umówiono się, że rozwijający się w łonie matki człowiek, do 8. tygodnia swego życia wewnątrzmacicznego nosi nazwę zarodka, a od 9. tygodnia jest już płodem. Tego typu podział z naukowego punktu widzenia nie niesie za sobą żadnych konotacji o naturze etyczno-moralnej, jest podziałem umownym, wynikającym z nieco innej biologii i rozwoju w tych pierwszych ośmiu tygodniach, a innej, nastawionej na inne formy rozwoju, powyżej ośmiu tygodni.

Załóżmy, że jest 6-7 tydzień ciąży. Bije serce, wyraźnie słyszymy i obserwujemy tętnienie tego serca, zarodek żyje. Jak wspomniałem, w przypadku umiejscowienia się tego człowieka poza jamą macicy, nie ma on szans na rozwój i życie. Przy pęknięciu jajowodu, ze względu na intensywność krwotoku, śmierć może ponieść razem z nim jego matka. Niezwykle rzadkim zjawiskiem są przypadki szczęśliwego zakończenia takiej ciąży ektopowej, tzn. po wypadnięciu do jamy otrzewnowej, wczepienie się trofoblastu, otaczającego zarodek, w otrzewną, i dalszy jego rozwój, już jako ciąży brzusznej.

Podkreślam jednak zdecydowanie, że są to zdarzenia tak rzadkie, jak opisywane w onkologii zjawiska samoistnego ustąpienia złośliwego procesu nowotworowego. Są takie zdarzenia, wszyscy onkolodzy bardziej doświadczeni w swej specjalności, potwierdzą fakt zdarzających się – niezrozumiałych z punktu widzenia konwencjonalnej medycyny – ustąpień nowotworu złośliwego. Nie jest to najszczęśliwsza paralela – nowotwór złośliwy i życie prenatalne, ale dość wyrazista dla zrozumienia zupełnej incydentalności tych zjawisk. Medycyna w swoim codziennym postępowaniu musi się kierować tym, co się wydarza najczęściej, a tym jest pęknięcie jajowodu. W jajowodzie zmienionym ciążowo znajdują się rozszerzone naczynia, krew przepływa niezwykle szybko, o wiele szybciej niż w jajowodzie nieciężarnym, stąd pęknięcie tego narządu powoduje masywny krwotok do jamy otrzewnowej ciężarnej i stanowi duże zagrożenie dla jej życia, a także zagrożenie dla jej przyszłej płodności, dla jej przyszłych możliwości posiadania dziecka.

Współczesna medycyna zaleca jak najwcześniejsze rozpoznanie takich zdarzeń, wykonanie laparoskopii i usunięcie patologicznie zlokalizowanej ciąży, najczęściej przez nacięcie ściany jajowodu tzw. elektrodą monopolarną. Użycie owej elektrody powoduje, że naczynia krwionośne są skoagulowane i krwawienie jest niewielkie. Zarodek jest wyjmowany, a właściwie wypłukiwany strumieniem wody z jajowodu i ginie. Dzieje się to, co i tak by się stało, ale wówczas z uszkodzeniem jajowodu i zagrożeniem życia matki. Przy laparoskopii uratowany jest jajowód, uratowane jest życie kobiety.

Z moralnego punktu widzenia można by powiedzieć, że zmarnowano człowieka, uratowano mięśniowo-śluzowy przewód. Ale to się dzieje we wnętrzu drugiego człowieka, który chciałby: primo – przeżyć, secundo – mieć jeszcze dzieci. Z medycznego punktu widzenia sytuacja jest jasna i jednoznaczna.

Tego typu „opróżnienie jajowodu” można wykonać w inny sposób. Do wnętrza jajowodu podaje się lek, który niszczy zarodek. Tym lekiem jest metotrexat, antymetabolit kwasu foliowego, który powoduje zatrzymanie podziałów komórkowych, obumarcie zarodka, a następnie jego wydalenie lub nawet zniknięcie, wessanie. Metotrexat, jak już wspomniano, jest antagonistą kwasu foliowego, jest lekiem przeciwnowotworowym i immunosupresyjnym. Hamuje syntezę DNA, a pośrednio również RNA oraz produkcję i uwalnianie interleukiny 1 (IL-1) i interleukiny 6 (IL-6) we krwi osób leczonych. Zmniejsza syntezę nadtlenków przez granulocyty i ekspresję białek adhezyjnych na powierzchni tych komórek. Hamuje także proliferację limfocytów w hodowlach komórkowych.

Przy takim postępowaniu, czy to laparoskopowym, czy przy zastosowaniu metotrexatu, dane statystyczne donoszą, że procent sprawnych, uratowanych jajowodów jest istotny.

Mówiąc o ciąży pozamacicznej, wyobraźmy sobie inną – jeszcze bardziej dramatyczną sytuację. Współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej. To jest przypadek rzadki, ale nie aż tak incydentalny, jak samowyleczenie z nowotworu. Współistnienie zdrowej, prawidłowo rozwijającej się ciąży wewnątrzmacicznej i ciąży pozamacicznej, rozwijającej się w obrębie jajowodu zdarza się częściej. Pozwolenie na wzrastanie dziecka umiejscowionego w jajowodzie, stanowi ogromne zagrożenie dla drugiego dziecka, tego, które osiedliło się w miejscu do tego powołanym, wewnątrz jamy macicy. Operowanie i zabicie jednego dziecka, uratuje to drugie dziecko. Jest to przykład sytuacji, gdzie nie ma dobrego wyjścia z moralnego punktu widzenia. Jakby się nie robiło, będzie źle. A jednak lekarz praktyk coś musi wybrać i zrobić, bo nie może stać nad tą ciężarną i płakać razem z nią, bo czas upływa, ciąża rośnie i w każdej chwili może pęknąć. Z punktu widzenia nauki, o której mówimy cały czas, decyzja jest jednoznaczna. Aby uratować prawidłowo zagnieżdżony w macicy płód, wykonuje się operację dotyczącą drugiego, nieprawidłowo zagnieżdżonego płodu, czy to nacinając jajowód, aby ektopowo zagnieżdżony zarodek usunąć, czy to przez usunięcie całego jajowodu (to zależy od sytuacji, jaką się zastanie operacyjnie). Jest to niezbędne, aby płód usytuowany w macicy mógł się rozwijać, ten w jajowodzie, niestety, musi zginąć.

Współcześnie na całym świecie obowiązują tzw. standardy medyczne, lekarz nie jest narażony na jakieś dowolności swego postępowania – jest przyjęty schemat działania, w tym przypadku nastawiony na jak najwcześniejsze wykrycie nieprawidłowo zagnieżdżonej ciąży. W Polsce mamy trudności z wprowadzeniem takich standardów, środowisko lekarskie broni się przed tym.

Przedstawione informacje są doskonale znane ginekologom i embriologom – naukowcom zajmującym się wczesnymi fazami życia embrionalnego. Ponadto należy pamiętać, że biologia ludzkiej prokreacji, w ogóle biologia rozrodu, ma w swoim założeniu duże straty zarodków (płodów). To jest tak, że nowe życie, nowy osobnik, który powstał z połączenia się komórek rozrodczych ma zaledwie 35 – 40% szans przeżycia i ukształtowania się w dorosłego osobnika. Bardzo ciekawa jest ta rozrzutność natury, ale tak jest. Wynika to z mechanizmów powielania zapisu genetycznego, w myśl, którego się rozwijamy. Oprócz tego, że jest to mechanizm o niezwykłej precyzji – człowiek jeszcze nie stworzył takich aparatów i takiej techniki, która umożliwiałaby tak bezbłędne kopiowanie informacji, a takim mechanizmem jest właśnie kopiowanie informacji genetycznej. Pomimo tej ogromnej precyzji i bezbłędności, co jakiś czas zdarzają się jednak pomyłki, a urządzenia komórkowe, które są przewidziane do naprawiania tych błędów, też czasami zawodzą i stąd głównie owe straty ciążowe. Dlatego mamy prawo zastanawiać się nad absolutną koniecznością ratowania każdego życia poczętego, nawet takiego, co do którego nie ma wątpliwości, że nie może się ono – na obecnym etapie wiedzy medyczno-biologicznej – rozwijać.

Ciąża zaśniadowa

Z medycznego punktu widzenia warto poświęcić kilka zdań ciąży zaśniadowej. To bardzo ciekawe powikłanie ciąży, w którym istnieją wszystkie składowe ciąży – z wyjątkiem płodu (czasami zdarza się, przy tzw. zaśniadzie niekompletnym, że płód jest, ale martwy lub w inny sposób uszkodzony). Ciąża jest, ale nieprawidłowa, tedy nie ma ciąży pojmowanej jako cud natury i z której rozwinie się człowiek, natomiast mogą być bardzo poważne powikłania zdrowotne u kobiety, łącznie z chorobą nowotworową, jaką jest kolejne stadium rozwojowe zaśniadu – rak kosmówki, rak wywodzący się z komórek trofoblastu. Zrozumiałe jest, że tego typu ciążę – bo to jest ciąża – na jak najwcześniejszym etapie po jej rozpoznaniu należy usunąć, ponieważ stanowi ona olbrzymie zagrożenie dla kobiety.

 

 

Prof. Marian Gabryś, profesor I Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa we wrocławskiej Akademii Medycznej, Wybrane zagadnienia ginekologiczno-położnice w praktyce lekarskiej, Życie i Płodność nr 1, 2008